淄博鑫陽辦公設(shè)備有限公司“8·26” 一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

2025年8月26日,淄博鑫陽辦公設(shè)備有限公司到淄博山重機(jī)械制造有限公司車間維修監(jiān)控時(shí)，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

事故發(fā)生后，博山區(qū)政府立即成立了由區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)市場監(jiān)管局、區(qū)應(yīng)急管理局等部門及城東街道辦事處組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，對事故進(jìn)行調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明事故經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失情況，認(rèn)定事故性質(zhì)，提出了處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出事故防范措施建議。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，淄博鑫陽辦公設(shè)備有限公司“8·26”一般起重傷害事故是一起因企業(yè)未落實(shí)安全管理制度，安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、人員冒險(xiǎn)作業(yè)而導(dǎo)致的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、基本情況

（一）淄博鑫陽辦公設(shè)備有限公司

淄博鑫陽辦公設(shè)備有限公司（以下簡稱鑫陽辦公公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91370304MA94NM3F42，注冊地位于山東省淄博市博山區(qū)城東街道新建四路商業(yè)街A01號，法定代表人高陽。經(jīng)營范圍包括一般項(xiàng)目：辦公設(shè)備銷售；計(jì)算機(jī)軟硬件及輔助設(shè)備零售；計(jì)算機(jī)及辦公設(shè)備維修；電子產(chǎn)品銷售；辦公設(shè)備耗材銷售；體育用品及器材批發(fā)；安全系統(tǒng)監(jiān)控服務(wù)；信息安全設(shè)備銷售；數(shù)字視頻監(jiān)控系統(tǒng)銷售；音響設(shè)備銷售；電子元器件零售；攝像及視頻制作服務(wù)；五金產(chǎn)品零售；日用雜品銷售；服裝服飾零售；文具用品零售。（除依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目外，憑營業(yè)執(zhí)照依法自主開展經(jīng)營活動(dòng)）

（二）淄博山重機(jī)械制造有限公司

淄博山重機(jī)械制造有限公司（以下簡稱山重機(jī)械公司），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:913703043346617224，注冊地位于山東省淄博市博山區(qū)城東街道安上社區(qū)，法定代表人薛桂梅。經(jīng)營范圍包括水泥機(jī)械、礦山設(shè)備、環(huán)保設(shè)備制造、銷售；鋼件、鐵件、不銹鋼鑄造；普通貨運(yùn)*（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動(dòng)）。

（三）涉事行車情況

本次事故涉及的行車設(shè)備類別為橋式起重機(jī),設(shè)備型號規(guī)格：QD50/10-22.5A6，生產(chǎn)制造單位為山東省淄博生建機(jī)械廠，2024年7月5日，由淄博市特種設(shè)備檢驗(yàn)研究院進(jìn)行定期檢驗(yàn)，檢驗(yàn)合格。操作人員使用遙控器進(jìn)行操作，不需要取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2025年8月22日，山重機(jī)械公司業(yè)務(wù)員趙雷告知鑫陽辦公公司法定代表人高陽，山重機(jī)械公司監(jiān)控大面積的損壞，需要維修，當(dāng)天高陽告知孫云磊需要維修監(jiān)控的工作。2025年8月25日，孫云磊又聯(lián)系蒲燁俊，定于2025年8月26日到山重機(jī)械公司維修監(jiān)控。2025年8月26日12時(shí)50分左右，高陽、孫云磊、蒲燁俊三人到達(dá)山重機(jī)械公司，在未告知山重機(jī)械公司王順（安全員）、趙雷的情況下，到車間進(jìn)行監(jiān)控維修工作，經(jīng)檢查確認(rèn)，配電柜、交換機(jī)有電，但車間內(nèi)部的監(jiān)控沒電，孫云磊沿著車間中段爬梯爬上行車道軌，在行車軌道上方開始檢查監(jiān)控線路。13時(shí)24分左右，山重機(jī)械公司行車操作人員孫常保在車間進(jìn)行清砂工作，不知道有人在行車軌道上方檢修監(jiān)控線路，操作行車調(diào)整鑄件，此時(shí)運(yùn)行的行車將正在行車軌道上方的孫云磊擠壓。

（二）事故救援善后處理情況

事故發(fā)生后，高陽立即聯(lián)系山重機(jī)械公司王順、趙雷，告知行車撞人的情況，同時(shí)蒲燁俊立即到行車軌道上方查看，發(fā)現(xiàn)孫云磊無任何反應(yīng)，立即讓高陽撥打120，并對孫云磊進(jìn)行施救。120急救人員到達(dá)現(xiàn)場后，因傷者位置太高，無法實(shí)施急救，山重機(jī)械公司王順聯(lián)系高空作業(yè)車，高空作業(yè)車到現(xiàn)場后，將傷者從行車軌道運(yùn)送下來，經(jīng)120救護(hù)人員診治，孫云磊已院前死亡，直接死亡原因?yàn)轱B腦損傷。

事故發(fā)生后，死者家屬與山重機(jī)械公司商談善后處理事宜，2025年8月31日，雙方達(dá)成協(xié)議，事故善后處理工作結(jié)束。

（三）事故信息報(bào)告情況

事故發(fā)生后，鑫陽辦公公司高陽立即向山重機(jī)械公司王順、趙雷報(bào)告；事故發(fā)生后，山重機(jī)械公司王順向公司董事長薛桂梅報(bào)告，16時(shí)30分左右，薛桂梅向城東街道辦事處報(bào)告，16時(shí)50分左右，城東街道辦事處向博山區(qū)應(yīng)急管理局報(bào)告。鑫陽辦公公司未向博山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告，涉嫌漏報(bào)；山重機(jī)械公司向城東街道辦事處報(bào)告超過規(guī)定時(shí)限，涉嫌遲報(bào)。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況：1人死亡。（見附表）

2.事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約160萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

該起事故是一起因?qū)O云磊無證作業(yè)，未穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品冒險(xiǎn)作業(yè)，導(dǎo)致自身處于危險(xiǎn)狀態(tài)；同時(shí)，行車操作人員孫常保安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，操作行車前未認(rèn)真檢查現(xiàn)場情況，導(dǎo)致行車運(yùn)行中擠壓正在維修監(jiān)控的孫云磊，致孫云磊死亡，從而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（二）間接原因

1.鑫陽辦公公司。進(jìn)入山重機(jī)械公司開展監(jiān)控維修作業(yè)時(shí)，未告知山重機(jī)械公司王順、趙雷，致使作業(yè)現(xiàn)場未指定人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，造成監(jiān)控維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，是事故發(fā)生的原因。

2.山重機(jī)械公司。對維修監(jiān)控作業(yè)安全管理不嚴(yán)，與鑫陽辦公設(shè)備公司安全管理職責(zé)不明確，未對監(jiān)控維修作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，是事故發(fā)生的原因。

3.城東街道辦事處。作為屬地政府，城東街道辦事處落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、糾正該企業(yè)存在的安全隱患，是造成此次事故發(fā)生的原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查，該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議

（一）因在事故中死亡不予追究責(zé)任人員

孫云磊。未取得高處作業(yè)特種作業(yè)人員證書，未穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品冒險(xiǎn)作業(yè)，到行車軌道上方作業(yè)，導(dǎo)致自身處于危險(xiǎn)狀態(tài)，是事故發(fā)生的直接原因。鑒于其本人已經(jīng)在本次事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任的人員

1.高陽，鑫陽辦公公司法定代表人。進(jìn)入山重機(jī)械公司開展維修作業(yè)時(shí)，未告知山重機(jī)械公司王順、趙雷，致使作業(yè)現(xiàn)場未指定人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，造成監(jiān)控維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，是事故發(fā)生的原因，對此次事故負(fù)有責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

2.孫常保，山重機(jī)械公司行車操作人員。操作行車前未認(rèn)真檢查現(xiàn)場情況，導(dǎo)致行車運(yùn)行中擠壓正在維修監(jiān)控的孫云磊，致孫云磊死亡，是事故發(fā)生的直接原因，對此次事故負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪，建議移交司法機(jī)關(guān)依法調(diào)查處理。

（三）建議給予行政處罰的單位和人員

1.鑫陽辦公公司。進(jìn)入山重機(jī)械公司開展監(jiān)控維修作業(yè)時(shí)，未告知山重機(jī)械公司王順、趙雷，致使作業(yè)現(xiàn)場未指定人員進(jìn)行安全檢查與協(xié)調(diào)，造成監(jiān)控維修作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂，是事故發(fā)生的原因，對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由博山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定對鑫陽辦公公司處人民幣50-70萬元罰款。事故發(fā)生后，向山重機(jī)械公司報(bào)告事故，未向博山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告事故，負(fù)有漏報(bào)責(zé)任，依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第三十五條第一款規(guī)定對鑫陽辦公公司處人民幣1-3萬元罰款。

2.山重機(jī)械公司。對維修監(jiān)控作業(yè)安全管理不嚴(yán)，與鑫陽辦公設(shè)備公司安全管理職責(zé)不明確，未對監(jiān)控維修作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，是事故發(fā)生的原因，對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由博山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)規(guī)定對山重機(jī)械公司處人民幣50-70萬元罰款。事故發(fā)生后，向城東街道辦事處報(bào)告事故的時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限，負(fù)有遲報(bào)責(zé)任，依據(jù)《山東省生產(chǎn)安全事故應(yīng)急辦法》第三十五條第一款規(guī)定對山重機(jī)械公司處人民幣1-3萬元罰款。

3.薛桂梅，山重機(jī)械公司董事長。未嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對監(jiān)控維修作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，監(jiān)控維修作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，是事故發(fā)生的原因，對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由博山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定處以個(gè)人2024年度年收入40%的罰款。事故發(fā)生后，向城東街道辦事處報(bào)告事故的時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限，負(fù)有遲報(bào)責(zé)任，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十條第一款、第二款規(guī)定處以個(gè)人2024年度年收入60%-70%的罰款。

4.薛冰川，山重機(jī)械公司總經(jīng)理。未嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對監(jiān)控維修作業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，監(jiān)控維修作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，是事故發(fā)生的原因，對此次事故負(fù)有責(zé)任，建議由博山區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)規(guī)定處以個(gè)人2024年度年收入40%的罰款。

（四）建議公司追究任責(zé)任的人員

山重機(jī)械公司要依據(jù)有關(guān)規(guī)定對王順、趙雷等相關(guān)人員做出嚴(yán)肅處理,并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

（五）建議給予問責(zé)處理的人員和單位

城東街道辦事處。作為屬地政府，城東街道辦事處落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、制止、糾正該企業(yè)存在的安全隱患，建議城東街道辦事處向博山區(qū)人民政府作出書面檢查，對安環(huán)辦科員、山重機(jī)械公司直接掛包人員王紀(jì)凱批評教育、責(zé)令作出書面檢查。

六、事故防范和整改措施

（一）各企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，增強(qiáng)安全風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理，確保各類風(fēng)險(xiǎn)得到全面有效管控，事故隱患得到及時(shí)排查治理，真正實(shí)現(xiàn)把風(fēng)險(xiǎn)分級管控挺在事故隱患前面，把隱患排查治理挺在事故前面，確保企業(yè)安全生產(chǎn)。

（二）城東街道辦事處。進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，舉一反三，全面排查，杜絕類似事故再次發(fā)生。狠抓安全防范各項(xiàng)措施的落實(shí)，進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，切實(shí)增強(qiáng)緊迫感、責(zé)任感和使命感，深入開展企業(yè)安全監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類隱患，采取更有力的針對措施，做好當(dāng)前安全生產(chǎn)工作。

（三）各行業(yè)監(jiān)管部門要認(rèn)真履行監(jiān)管職責(zé)。各行業(yè)監(jiān)管部門監(jiān)管部門要按照職責(zé)分工，抓好行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管，深入開展企業(yè)安全監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除各類隱患。加強(qiáng)事故警示教育工作，督促企業(yè)認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格管控外包施工、起重傷害事故風(fēng)險(xiǎn)，堅(jiān)決防范同類事故再次發(fā)生。特種設(shè)備監(jiān)管部門要督促使用單位嚴(yán)格依法使用特種設(shè)備，確保特種設(shè)備作業(yè)安全。